Reducir el dolor de espalda mediante terapia cognitiva

Reducir el dolor de espalda mediante terapia cognitiva

El dolor de espalda baja es la principal causa de discapacidad en el mundo occidental y la razón principal de retirada repentina de los deportistas por causa lesional. En los últimos 15 años se ha producido un aumento exponencial de las terapias de rehabilitación que se han centrado en gran medida en mejorar la estabilidad de la base de la columna vertebral, resonancia magnética, inyecciones espinales, intervenciones quirúrgicas y tratamientos farmacológicos. Estos enfoques han dado lugar a un aumento masivo de los costes sanitarios; sin embargo, paralelamente sigue el aumento de la incidencia de discapacidad relacionada con esta lesión.

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Tanto en deportistas como en no deportistas, el dolor de espalda baja se asocia a una compleja combinación de factores (anatomopatológico, estilo de vida, psicológico, cognitivo, social, genético…) que se cierran en sí mismos en un círculo vicioso de dolor, angustia y discapacidad. Estos factores se discuten e interrelacionan a continuación.

Entre los factores anatomopatológicos, que ya hemos tratado más en profundidad en otros artículos, la degeneración de los discos (91%), abultamientos (56%), protrusiones (32%) y hernias (38%) son los principales causantes. Además, un factor menos tenido en cuenta pero de creciente importancia es que la depresión parece resultar más predictiva de una futura lesión en la espalda baja que la propia resonancia magnética preventiva o que los niveles de intensidad del dolor.

De esta manera, los profesionales de la salud desempeñan un papel fundamental en la comunicación de los hallazgos radiológicos pues proporcionan una transferencia de creencias con respecto al dolor de espalda a los pacientes. Expresiones como “la espalda se encuentra inestable” o “existe una degeneración / desgaste de los discos” se pueden interpretar por parte del paciente como “mi espalda está dañada y es peligroso moverse”; es decir, pueden resultar en hipervigilancia y catastrofismo.

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Factores cognitivos, emocionales y sociales

Los factores emocionales como la sensibilidad al estrés, la ansiedad, la depresión y la ira también se unen al catastrofismo para reforzar conductas inadaptadas, incrementando aún más la experiencia del dolor y los niveles de discapacidad. También pueden influir en el procesamiento del dolor, tanto a nivel central como periférico, a través de la desregulación del eje hipotalámico-pituitario-adrenal y la función inmune.

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Y es que el dolor de espalda baja puede presentarse como un espectro, desde la localización concreta en un punto, que se alivia con ciertos movimientos y posturas, hasta un dolor que es más constante y más generalizado, que reflejan una mediación más del sistema central que del periférico de la zona. Algunos estudios (ver fuentes) incluso han relacionado el dolor de espalda baja con una pérdida de materia gris en el cerebro, aumento de estado de reposo del cerebro y cambios en la corteza sensorio-motora.

Siguiendo en relación a la importancia de las emociones, no podemos olvidar que somos personas, y por definición (más actualmente incluso), los factores sociales nos afectan inherentemente. Cuestiones relacionadas con el trabajo, las expectativas del entrenador, las demandas del deporte, el estrés familiar o los factores culturales pueden influir en las creencias de dolor, el afrontamiento y la vulnerabilidad (esos padres y abuelos diciendo repetidamente “no me puedo sentar porque me duele la espalda, cosa típica de la edad”….).

Terapia funcional cognitiva (TFC)

Se entiende, por tanto, que el procesamiento y tratamiento de la información de este tipo de lesión (y de cualquiera, al fin y al cabo), requiere un enfoque integrado, centrado en la persona y dirigido por las conclusiones extraídas del examen multidimensional, con respecto al conjunto de todos los factores.

Para los que somos profesionales de la salud, el desarrollo de una fuerte alianza clínica, utilizando técnicas de entrevistas motivacionales, sustenta este proceso. Pero para la propia persona que lo sufre, los pensamientos positivos o el sentimiento de equipo con su(s) rehabilitador(es) y médico(s) también deben formar parte del proceso de recuperación (más adelante tenéis un ejemplo REAL).

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Los principales aspectos cognitivos del enfoque CFT implican:

  • Abordar las creencias negativas y el miedo sobre el dolor con la información positiva con respecto a la resistencia de la columna.
  • Proporcionar asesoramiento epidemiológico (en relación a la causa e incidencia) con respecto a resultados de la resonancia.
  • Proporcionar una educación eficaz multidimensional (y multidisciplinar, por tanto) centrada en ESE paciente para sacarle del ciclo vicioso de dolor y discapacidad.
  • Facilitar la llegada a diversas metas intermedias a través del cambio de comportamiento en relación al manejo del estrés, el sueño, la actividad física, el ritmo de vida y la dieta.
  • La retroalimentación y comunicación es fundamental.

Por supuesto, todo ello complementando el trabajo terapéutico pasivo y activo con fisioterapia y ejercicio, pues sin ellos, el fortalecimiento de la zona será inviable. En conjunción, ensayos controlados han demostrado que la implementación de TFC en el programa de rehabilitación se tradujo en resultados superiores a largo plazo respecto a la reducción de la discapacidad, la intensidad y episodios del dolor, el miedo, la mejora del estado de ánimo, y el grado de independencia. Este enfoque también se ha mostrado eficaz en las poblaciones de deportistas.

Ejemplo de un caso REAL

Situación Inicial

Persona joven (25-35 años) con dolor de espalda en aumento y casi incapacitante. El dolor lleva a la adopción de patrones de movimientos relacionados con evitar cargar sus zonas de dolor (espalda baja e irradiación a pierna derecha).

El permanente dolor y malestar físico le lleva a un estado de depresión que deriva en bajos niveles de autoeficacia. Se empiezan a adoptar hábitos de vida poco saludables, como las conductas sedentarias (por dolor incapacitante), falta de sueño y hábitos dietéticos despreocupados. Tenía pocas esperanzas de cambio apoyadas en creencias e impresiones recibidas a partir de los diagnósticos (comunicación) con los especialistas.

Inicio del cambio al ponerse en manos de profesionales del ejercicio (médico del deporte + rehabilitadores asociados)

Basándose en estos hallazgos, se le proporcionó una intervención individualizada con TFC que involucró educarlo en la creencia de que sus hallazgos de la RM fueron comunes en la gente activa y sin dolor, y que esa molestia no es igual daño.

Se explicó que su estado de dolor representaba la sensibilización de su sistema nervioso alimentado por un círculo vicioso de miedo, ansiedad, creencias negativas, vigilancia, defensa muscular protectora y evitar el movimiento y la actividad. Se le mostraron imágenes de sus patrones alterados de movimiento en relación a los patrones normales y se centró el programa de trabajo rehabilitador en:

  1. Relajar la espalda y los músculos de la pared abdominal a través de la respiración diafragmática y la adopción de posturas y movimientos relajados.
  2. Se le dio un programa gradual de incremento de carga sobre la pierna derecha (afectada) con feedback visual en el espejo para reforzar una normalidad de la conciencia corporal y la reducción del miedo.
  3. Se perdió el miedo a realizar ejercicios y movimientos más naturales reduciendo su dolor de espalda progresivamente.
El trabajo neuromuscular y cognitivo es igualmente importante en el tratamiento de lesiones. Somos un todo, no sólo un físico. Pensad en positivo

Fuentes

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  • Barker, K. L., Reid, M., & Lowe, C. J. (2009). Divided by a lack of common language?-a qualitative study exploring the use of language by health professionals treating back pain. BMC musculoskeletal disorders, 10(1), 123.
  • Cruz-Sánchez, E., Torres-Bonete, M. D., García-Pallarés, J., Gascón-Cánovas, J. J., Valero-Valenzuela, A., & Pereñíguez-Barranco, J. E. (2012, August). Dolor de espalda y limitación de la actividad física cotidiana en la población adulta española. In Anales del Sistema Sanitario de Navarra (Vol. 35, No. 2, pp. 241-249). Gobierno de Navarra. Departamento de Salud.
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  • O’Sullivan, P. (2015). A targeted cognitive functional approach for the management of back pain. Aspetar Journal Sports Medicine, 4(1): 138-142.
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Sobre Mario Muñoz
Mario Muñoz
Mario Muñoz es todo un entusiasta de todo lo relacionado con el mundo del fitness. Pero sobretodo, lo que más le apasiona es el campo de la investigación, tal como se refleja en cada uno de sus artículos publicados con un excelente rigor científico.
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